邵东县中医医院 赵勇
按照党中央、国务院关于健康扶贫工作的决策部署及2018年健康扶贫工作要点，结合县里实际情况制定了相关健康扶贫工作实施细则，现就邵东全县健康扶贫工作开展情况调研报告如下：
一、基本情况
邵东县建档立卡贫困人口21951户68612人，其中：脱贫不脱策略13595户45722人；非因病建档立卡户3797户10657人；因病致贫返贫户4466户，患病人员总数12621人。因病致贫返贫60.09﹪，分类核准率99.57﹪。 目前健康扶贫“三个一批”实施情况：大病集中救治覆盖人数1045人，已救治565人，救治进展54.07﹪，累计救治663人次；慢病签约服务覆盖人数7950人，已救治7741人，救治进展97.37﹪，累计救治4253人次，已落实签约7823人，签约率98.4﹪；重病兜底保障覆盖53人，已救治33人，救治进展62.26﹪累计救治34人次。截止到2018年5月底集中救治“四大类九种病”人数308人，已救治206人，救治进展66.88﹪，治愈3人，病情好转130人，长期康复治疗41人，治疗中32人；总费用1113.01万元，其中：自付482.70万元元，新农合报销559.49万元，医疗救助10.5万元，政府兜底底45.41万元，扶贫资金2.14万元，商业保险0.99万元，其他0.93万元，医院减免14.31万元；45种大病救治4825人，县内救治3839人，县外救治986人，县内救率75.44﹪；电子档案建档率率75.06﹪。
二、主要做法与工作进展情况
(一)落实“先诊疗后付费”健康扶贫政策。今年4月以来， 我县各定点医疗机构严格地落实了贫困人口就医“先诊疗后付费”的健康扶贫政策的基本要求，把住了政策落实第一道关口。极大地减轻了贫困群众就医时的经济压力，有效地防止出现交不起押金而延误救治的情况。
(二)落实了“一站式”服务结算。年初，县财政出资37.6万元，对全县各定点医疗机构“一站式”结算服务平台进行了建设，融合了人社、民政、商业保险、财政兜底等资金，对县域内就医的贫困群众出院结算实行“一站式”服务，减少群众来回跑路，节约就医贫困群众的时间成本和经济成本。
(三)开展了“双向转诊”。邵东县对需要向上转诊的贫困人口的需求能够及时回应，收治医院能够明确告诉当事人办理的流程，并及时建立台账，实现无差错转诊。确保就医的贫困群众县外定点医院享受到健康扶贫的相关优惠政策，减轻其经济负担。
(四)加大健康扶贫政策宣传力度。县财政投入30万元用于制作健康扶贫政策宣传资料，做到贫困人口每户一份，每村不少于200份，帮扶干部人手一份，同时以海报的形式将相关政策在人口密集场所予以张贴。利用“村村响”这一宣传工具，将健康扶贫政策宣传到千家万户，真正做到家喻户晓、妇孺皆知，让对健康扶贫政策知之甚少或若明若暗的情况彻底改观，提高大家自觉执行健康扶贫政策积极性和主观能动性。
(五)继续推进“家庭医生签约”服务。县委政府提出：今年邵东县要实现家庭医生签约率达到60﹪以上，贫困人口100﹪覆盖。为了实现这一任务和目标，邵东县组织了再动员和部署，组织人员进行了专门培训，确保签约质量，扩大签约人数。为贫困人口提供个性化签约服务，确保“慢病签约管理一批”真正惠及贫困群众和社会。为实现2020年家庭医生签约服务全覆盖的目标奠定基础。
（六）继续有序开展医联体建设和医院对口帮扶工作。省市县乡四级医疗资源帮扶关系格局已经形成，促进了医生和患者向基层下沉。县人民医院、县中医医院分别得到省人民医院和省儿童等医院对口帮扶。县级医院对口帮扶乡镇卫生院。医疗联合体正式建立，双向转诊机制健全并有效运行，发挥好其真正作用。
(七)强化基层基础建设，提升健康脱贫能力和水平。一是强化项目建设。今年，在去年全县开工新建51个村卫生室、改扩建449个村卫生室，总投资4163万元的基础上，再投资500万元用于村卫生室建设，其中新建38个、改建2个村卫生室。新建县人民医院医技综合楼，总投资8800万元，提升县级医院医疗服务能力。二是强化人员培养。今年选送11名医生参加省级全科医生转岗培训，为基层培养医疗骨干；组织8名城市医生参加全科医生代教培训，为基层储备医学老师。开展定向招生工作，争取了10个名额，为乡镇医院储备医学人才。三是开展乡村医生本土化培训。在开展继续教育、以会代训和乡镇(社区)医疗骨干培训基础上，共选送23名乡村医生参加本土化培训，为乡村贫困人口诊疗服务提供了人才保障。
(八)继续拓展专项救治，有效防控传染疾病和多发病发生。邵东县对尘肺病、结核病、艾滋病等病种做到早发现，及时实施专项救治，防止传染疾病的蔓延。去年共救治结核病667例，救治尘肺病130例，救治艾滋病380人，为有效遏制和防控“五类大病”。今年前5个月，已对1197人患有五类大病建档立卡贫困人口1118人，救治率率93.6﹪。其中：尘肺病52人，已救治46人；重性精神病997人，已救治937人；艾滋病3人，已救治1人；肺结核143人，已救治132人；血吸虫病2人，已救治2人。按照省里要求，扩大救治病种至45个之10种常见病种和多发病种，让健康扶贫惠及到更多的贫困群众和患病家庭。
（九）实现贫困人口参保率达到100﹪，紧盯基本扶贫政策落实。针对我县2017年健康扶贫考核中，因未实现贫困人口全员参保而被扣分突出问题，县里要求各乡镇办场党政一把手在辖区内贫困人口参保汇总表签字确认，发现有一例未参保也不放过，即便有流动贫困人口若有参保情况不明时，重复参保也在所不惜。通过扎实有效工作推进，根据核实统计，实现了贫困人口参保全覆盖。
（十）提高贫困人口就医实际报销比例，做好“帮扶”文章。今年3月初，县财政挤出了128.7万元，补偿全县578位就医报销比例未达到80﹪贫困就医贫困群众，实现帮扶补偿零差错。5月初，县财政又出资400万元，用于补偿销第一季度贫困人口就医住院实际报销比例未达到90﹪左右，大病、特殊慢性病、长期慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例未达到80﹪左右。
三、目前现状
（一）贫困人口就医报销比例得到了较大提高。2017年，据省卫生计委统计公布，我县实际报销比例64.81﹪，远远低于全省85.32﹪平均水平。今年以来，县委政府领导非常重视，多次会议调度明确：严格按照国家报销政策要求，贫困人口住院费用报销比例达到90﹪左右，门诊报销达到80﹪。经核查，邵东县在乡镇卫生院住院费用报销已达到95﹪左右，县级医院住院报销比例达到90﹪左右。
（二）家庭医生签约服务管理取得了长足进步。去年，我县家庭医生签约服务管理从人数和质量均不尽人意，不仅存在“签而不约”通病，没有实现贫困人口全覆盖（仅有97.76﹪），客观上是部分贫困人口长期外出或联系不上，导致无法签约服务。今年，实行家庭医生签约服务“网格化”，即各乡镇卫生院对辖区内贫困人口签约服务管理实行分片包干到人，采取灵活多样的签约服务模式，基本上实现签约服务至贫困人口全覆盖。
（三）“一站式”结算服务全面开设启用。今年，34个医疗机构均已开设启用了“一站式”结算服务，县外就医“一站式”结算设在县医保中心，也于6月1日正式启用，极大地方便贫困人口就医费用的报销，真正落实了“最多让贫困群众跑一趟”便民服务措施。
（四）扩大大病救治病种和加大救治力度。今年，邵东县在“四大类九种病”和五大专项救治病种的基础上，扩大了至24种大病，实实在在扩大了10种常见病、多发病、费用高等病种，并且要求救治定点县级医院减免贫困患者自付费用50﹪到位。向全县因病致贫、因病返贫14432名贫困人口发出《农村贫困人口看病就医指导表》，明确了县级医院救治责任和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）指导责任，防止贫困人口患病时“病急乱投医”，确保大病救治于年度完成救治达到80﹪以上。
（五）“双向转诊”工作得到了实质性开展。在不违背自由转诊的原则的基础上，制订了“双向转诊”流程图片，用简单明了、通俗易懂的表述方式和流程图，告诉基础医疗机构和贫困就医群众，“双向转诊”的操作模式和流程，在落实基层“首诊”的基础上，实行向上转诊，在政策上给予鼓励，即实行双向转诊的贫困就医群众报销比例提高至10﹪。
（六）无条件落实贫困人口“先诊疗后付费”的惠民政策。去年，邵东县部分医疗收治贫困患者时，还存在以为其保管钱物的名义在变相收取住院押金，自从县委政府领导健康扶贫调度会议后，这种不执行“先诊疗后付费”的人和事得到了杜绝。县卫生计生局将此做为“红线”而约束全县医疗机构，绝不允许触碰。
（七）积极向上对接政策。为实现贫困人口住院分娩费用报销比例达到90﹪，县卫计局适时与省市卫计委对接，得到了省市积极回应，并鼓励落实我县这一惠民扶贫政策。经请示省市相关部门，省市肯定并许可我县县外就医费用报销比例定为80﹪，认为这是“合乎规定、县外县内就医报销费用理应有别”。
四、存在的问题及思考
（一）大病救治进度缓慢。今年我县患有“四大类九种病”1485人数，已救治 788人，救治进度53.06﹪；患有“五种大病”需要专项救治人贫困人数 1382人，已救治1275人，救治进度92.26﹪；扩大10个救治病种覆盖人数 933人，已救治 167人，救治进度17.89﹪。按照省里救治进度达到80﹪要求，我县至少还需要救治1442人。建议加强宣传力度与收治力度。
（二）系统中数据相互不兼容。县扶贫办建档立卡贫困人口管理系统中的人数与湖南省健康扶贫系统中人数还有1217人没有匹配，主要原因是：湖南省健康扶贫系统中的人数更新滞后，每年6月份省扶贫办牵头对涉及到健康扶贫的主要单位和部门进行匹配更新，也就是说“空档”期，数据变化了，系统中还做不到同步更新，保持与真实情况数据一致，这给健康扶贫工作带来诸多麻烦。建议：先以县扶贫办数据为准，在“一站式”结算系统中，及时更新，确保大病救治和健康扶贫相关政策即时落地兑现，真正惠及贫困患病人口，实行政策全覆盖无“盲区”。建议加强与省市工作对接，及时修正数据。
（三）对建档立卡贫困人口的医疗行为还不规范。救治贫困患者时，我县医疗行为还不规范。当前健康扶贫政策下，尤其是就医报销比例提高后，若不规范医疗行为，后果会很严重。因此，就医贫困患者就诊时，各定点医疗机构原则上要使用基本医保目录范围内药品、诊疗项目、医疗服务设施等，确需使用基本医保目录范围外的，要推行审批制度（治疗医师签字、科室负责人签字、医院分管领导签字），严格控制比例，从严控制价格昂贵的诊疗项目和耗材使用，坚决杜绝大处方、大检查，切实控制医疗费用支出。原则上建档立卡贫困人口县级医疗机构住院可报比例不低于于95﹪，乡镇卫生院可报比例达到100﹪。建议对贫困患者实施过度医疗，导致医疗费用不合理上涨的，严肃追究收治医疗机构及相关医务人员的责任。
（四）健康扶贫实施对象范围的问题。根据最近邵阳市两办下发邵办字[2018]34号文件，健康扶贫实施对象仅为建档立卡贫困人口。国家要求健康扶贫对象范围为“农村贫困人口”（国卫财务发[2017]19号），湖南省下发文件（湘卫财务发[2017]2号）中已明确：“健康扶贫实施对象为建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的特困人员、低保对象、贫困残疾人”。近来，我县“一站式”结算窗口开设启用及加强对贫困群众有关政策宣传后，陆续有低保对象到县卫生计生局要求落实健康扶贫政策。这不仅涉及到精准识别不到位而引发民声沸腾的问题，还事关脱贫攻坚的“识真贫、真扶贫、扶真贫”总要求。建议严格按照国家和省里要求，及时校正健康扶贫实施对象范围。
（五）健康扶贫涉及单位执行政策口径不统一的问题。“三提高”政策中，“三提高”：提高基本医疗保障水平，农村贫困人口住院费用城乡居民医保报销比例提高10%；提高大病保险保障水平，降低农村贫困人口大病保险起付线50%，大病住院政策范围内报销比例提高到90%以上；提高医疗救助水平，将符合条件的农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，对贫困人口中的低保对象和非低保对象患重特大疾病（指前述9种大病）住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用，医疗救助分别按照70%、50%的比例救助。医保部门理解为大病保险报销比例提高至90%以上，对此还有歧议。因此，需要理清此政策解读，否则，也难以落实好健康扶贫政策。对扩大的10个病种和五大专项救治病种，我县救治政策还不明朗，请求及时行文明确，以便及时执行。建议各涉及单位要将明确了的政策及时传达学习，防止出现政策执行走样。
（六）健康扶贫工作不协调、不一致。实行健康扶贫，没有很好地专业机构来统筹推进工作的部署，如民政部门、人社部门、卫计部门及保险部门不能形成合力，甚至有些部门相互推诿、拖延，一站式结算服务还没有真正实施起来，相关流程还没有优化起来。所以在五月三十一日周县长亲自召开现场协调会，但是各项工作较滞后，建议形成工作领导小组专门负责。
（七）乡镇卫生院工作压力大，工作完成情况不理想。乡镇健康扶贫工作往往都是由卫生院组织签约医生、乡村医生开展，包括摸底调查，大部分村干部对此都不太关心，认为是卫生院的事，造成对辖区内健康扶贫对象户实行“网格化”管理还不到位，还存在家庭医生签约服务签而不约的情况。大部分卫生院依靠公卫办工作人员及乡村医生来开展签约服务，大部分的乡村医师年龄偏大，队伍结构不适应完成服务工作，与群众的需求有不小的差距。建议加大对卫生人才队伍建设。
（八）部分贫困户认识不到位，有全部由政府买单想法。在实施过程中和健康内容宣传中，部分贫困户认为都由政府出钱买单，自己什么都不要管的思想，到医疗机构来甚至有老爷想法，稍有不如意就谩骂，结账时自费部分不愿付钱，甚至大吵大闹，造成医疗机构和医务人员心理压力较大。
（九）部分医务人员认识不到位，没有严格执行健康扶贫政策。个别医务人员对健康扶贫政策领悟不深，政治站位不高，认为医院会亏本，没有严格按照健康扶贫政策标准执行，还存在收取预交金等行为。建议加大宣传，统一思想认识，严肃追责。
（十）当前医疗服务离老百姓的需求存在差距，离健康扶贫的标准有差距。当前我县卫生资源分布严重不协调，人民医院、中医院二所县级综合医院分布在老城区狭窄的地方，发展也比较滞后，与邵东县“创新富裕宜居”三张名片存在很大差距，与老百姓的医疗服务需求也存在较大差距，二所医院的发展都遇到了瓶颈，尤其是中医院。而在新城区没有一家二级综合公立医院。另外，在二级医院住院的贫困户住院费用报销比例要达到93%，这在医院是很难完成的标准，只用基本的药物和基本的检查对有些疾病起不到很好的治疗效果，往往还造成资源的浪费。建议加大对医疗机构的投入和建设，对标准的制定应更具有可操作性。
总结：健康扶贫事关民生，是扶贫攻坚战中最硬的一块骨头，应统筹兼顾，共同推进并加大对卫生人才的培养和投入，并齐抓共管，真正负起责任来，才可完成党中央交给的任务，切实为老百姓谋幸福。
